便中带血就是痔？注意区分癌和痔

　　小小痔疮反复出血，没有那么简单

　　夏日炎炎，烈日当空。窗外，树木无精打采，花草皆垂头丧气，门诊的患者也寥寥无几。

　　突然，手机响起了熟悉的铃声，原来是朋友的母亲要来找我看病，提前来了个电话。十分钟后，诊室里步入了一位体型肥胖的中年女性，脚步稳健，面色红润，双目有神，视诊中看不出哪里有恙。

　　“痔疮又犯了，帮我开点药吧！”患者开门见山直入主题，似乎对自己病情有所了解。问诊后得知，患者其实反复鲜血便已经有3个月了，每次量不多，间歇性出现，无里急后重感，无其它不适，曾至私人诊所就诊，考虑“内痔”，外用痔疮膏后症状有时可缓解，一直未引起重视，但症状反复出现。平素体健，常规查体也没有什么特殊发现。

　　患者近期虽然无明显消瘦及贫血，一般情况尚可，饮食睡眠佳，但患者反复便血数月，不得不让人联想到最糟糕的情况。

　　问：“这恐怕并不是痔疮这么简单的问题，发病时间太长了，需要住院全面检查，特别是结肠镜检查！”

　　答：“之前做了一些检查，都没有问题，这小小痔疮应该不需要住院吧！”

　　问：“为什么没有做结肠镜检查呢？”

　　答：“听说结肠镜做起来很难受，一直害怕而没有做。”

　　此时，她从随身背包里拿出了一周前门诊做的一叠检查报告单，其中包括血常规、生化、甲状腺功能、肿瘤标志物（AFP+CEA+CA199+CA125+CA153）等，除了血脂偏高外（甘油三脂：1.86mmol/L、胆固醇：8.64mmol/L），其余结果均显示正常。这些化验单确实没有什么特别，既没有贫血，又没有营养不良，而且癌胚抗原（CEA）也正常，似乎没有大问题。

　　层层检查，最终确诊

　　患者之前并没有先把检查报告单给我看，说明她并不想住院，自我感觉良好，觉得自己比较健康。此时，重要的是给她进行常规直肠指诊，看看直肠内有没有什么不该出现的东西。

　　果不其然，距肛缘约5cm处可触及一直径约2cm的肿物，表面粗糙、质韧，与周围分界不清，指套染血。看来情况不妙，说明病情后，患者同意住院进一步检查。

　　紧接着完善了相关检查，心电图示：1.窦性心律；2.部分ST-T波改变。胸片示：心肺膈未见异常。胃镜：慢性非萎缩性胃炎。腹部+盆腔CT：肝脾内多发钙化灶；胰头部高密度结节，考虑淋巴结钙化；左侧附件囊状低密度影，考虑囊肿；胆囊底部壁局限性增厚，中央密度较高，提示胆囊腺肌症。

　　接下来就是最关键的结肠镜检查。检查的前一天晚上，患者及家属问了我很多关于直肠癌的问题，比如发病原因、临床分期、确诊手段以及手术是否能保住肛门等等，由此看来做了不少功课，这也透露了她们对病情的担忧。此时患者并没有表现出惧怕结肠镜检查，而是希望能尽快完成。

　　次日肠镜检查如期进行。患者肠道清洁度尚可，检查过程顺利，并没有传闻中的那么痛苦，但检查结果却让人黯然伤神，也就是之前提到的最糟糕的情况：除了内痔外，距肛门5厘米处见一直径约2厘米隆起性新生物，表面充血糜烂，顶端凹陷，活检弹性差，质脆易出血。

　　病理：直肠中分化腺癌，肿瘤细胞呈腺管状、筛状排列，浸润性生长，细胞核大、异型、深染。免疫组化结果显示：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，p53(+++，突变型)，Ki-67(约30%+)。

　　至此，低位直肠癌诊断已经明确，而且同时合并有内痔，因之前既没有做直肠指诊，也没有行结肠镜检查，所以一直被误认为是单纯的内痔出血！完善术前检查，根据病情，患者行经腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）+末端回肠造口术。

　　标本病理：直肠中分化腺癌，小灶为粘液腺癌成分，浸润肠壁全层，送检下切缘未见癌累犯，另一侧切缘大于5cm未检取；检取肠周淋巴结（1/14）见癌转移，于脂肪组织中触及癌结节1枚。

　　患者术后恢复可，病情平稳，但标本病理提示肠周淋巴结癌转移，出院后需按时化疗放疗，定期随访，评估预后。

　　反复便血需谨慎，注意区分癌和痔

　　痔是一种常见的肛肠疾病，在人类历史上由来已久。早在3000多年前，我国甲骨文中就有关于痔的记载，国外在公元前500～前300年就有“haemorrhoids（痔）”的记载，haemorrhoid来源于希腊字haemorrhoides，意指出血，是以出血的临床特征而命名的，无痛性、间歇性便后鲜血是内痔或混合痔早期常见的症状。医生们后来又从拉丁语Pila（球）的意思引申出Piles（痔），这是从痔的外形命名的，泛指所有类型的内、外痔，目前英国学者称痔为“Piles”。

　　尽管痔的历史漫长，但目前临床上经常遇到将低位直肠癌误诊为痔而延误治疗的情况，本例患者起初诊治时也不例外。直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，早期可无症状或因其早期症状缺乏特异性而不引起患者和医师的注意和重视。癌肿部位较低时，易受硬结粪块摩擦而引起出血，多为鲜红色，不与成形粪便混合或附着于粪柱表面，常被误诊为“痔”出血。

　　误诊的主要原因是对便血的警惕性不够，仅凭症状诊断而忽视了直肠指诊和内镜检查。另外，痔的发病率又较高，正所谓“十人九痔”，这样就更容易想当然了。

　　直肠指诊是一种简单而重要的的临床检查方法，具有较强的直观性和可靠性，对于直肠癌的早期发现意义重大，一般可以发现距肛门7～8cm以内的中下段直肠肿瘤。即使直肠指诊未扪及肿瘤，但指套染有血性粪便也应高度怀疑直肠癌的可能。

　　据国内统计，75%的直肠癌就是通过直肠指诊时被发现，而85%的直肠癌延误诊断病例是由于未做直肠指诊所致。因此，临床上对于初诊患者及可疑患者，决不可忽视这一项重要的检查方法。

　　无论直肠指诊是否有阳性发现，最后还得回归至内镜检查。结肠镜是大肠癌最重要的检查手段，通过它可以直接观察全结直肠的肠壁、肠腔的改变，并能确定肿瘤的部位、大小；在直视下钳取可疑病变进行组织病理学检查，可进一步明确诊断。

　　结肠镜下黏膜染色技术可显著提高微小病变尤其是平坦型病变的发现率。染色放大内镜技术结合大肠黏膜表面腺管开口的类型（主要依据Kudo的腺管开口分型）有助于判断病变性质和浸润深度，并可为病变能否进行内镜下治疗提供理论依据。

　　因此，在痔的诊断中直肠指诊和结肠镜检查必不可少。因为痔与直肠癌早期最突出的相似症状就是便血，而且往往为鲜血便，而痔又可与直肠癌同时并存。直肠癌为高低不平的实质性肿块，表面常有糜烂溃疡、组织脆、易出血、指套有血迹。临床诊疗中绝不可发现有内痔就满足于痔的诊断并开始痔的治疗，直至患者症状加重才进行直肠指诊或行内镜检查而明确诊断，这种经验教训临床上并非少见，应给予高度重视！

　　然而，临床上部分患者非常排斥直肠指诊，因为检查涉及隐私部位，特别是年轻的女性患者，觉得很难为情，任凭医师怎么说就是不能接受。当建议行结肠镜检查时，又觉得结肠镜检查是一种很痛苦的事情而心存拒绝。其实结肠镜检查时，有些人没啥感觉，有些人却疼痛难忍，这与受检者的性别、年龄、体型及手术史等因素密切相关，对于后者，无痛肠镜是一种很好的选择，除非有麻醉禁忌症。

　　大家需明白，迟来的结肠镜检查或许耽误了重要的病情。当出现便血、排便习惯或大便性状改变等症状时，即使难堪，也要直肠指诊，即使痛苦，也要内镜检查。对于临床医师而言，面对越来越多的结直肠癌病例，其首要的任务就是尽早做出诊断，以期进行积极有效的治疗，正所谓“发现一例早癌，拯救一条生命，幸福一个家庭”！

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