遇到小肠出血，不分清病因怎么能正确治疗？

　　小肠解剖学上包括十二指肠、空肠及回肠。小肠出血是指Treitz韧带到回盲瓣之间的肠道出血；因十二指肠出血相对常见且可直接通过胃镜检查，故并不包括在小肠出血范围内。小肠出血为消化道系统的少见疾病，且小肠活动度大，位置多不固定，出血时临床表现无明显特异性，故诊断存在一定困难。

　　小肠出血患者的临床表现主要为便中带血，黑粪和不同程度的贫血，同时可伴有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、头晕等症状，一般无明显阳性体征，偶可伴发腹部轻中度压痛和包块，但其临床表现无明显特异性。

　　小肠出血的病因主要为血管性疾病、肿瘤、炎症性病变、小肠憩室及小肠寄生虫等。

　　1.血管性病变

　　血管疾病是小肠出血的主要病因之一。西方国家血管疾病引起的小肠出血占70%-90%，我国则为3%-33%。其中血管发育不良最为常见，可分为动静脉畸形、毛细血管扩张和血管错构瘤3类。 另外肠系膜上动脉栓塞和肠系膜静脉血栓形成等也可引起小肠出血。

　　小肠血管畸形血管造影征象有：

　　（1）肠壁内有密度增高、排空延迟的扩张、扭曲的静脉为本病早期最常见的X线表现，提示黏膜下静脉扩张；

　　（2）动脉相可见供血动脉的分支末端呈不正常的丛簇样血管，形似烛台样或卵圆形，显影可持续至静脉相，出现率70%～80%，提示病变范围扩大并累及黏膜下小静脉；

　　（3）静脉早期充盈（6～8s即出现），提示动静脉瘘的存在；

　　（4）造影剂外溢持续存在，为急性出血的表现。

　　根据血管造影结果，将肠道血管畸形分为3种类型：

　　Ⅰ型（孤立型）：病变呈局限性，发病年龄常大于55岁，好发于右半结肠，手术时往往未能发现，病变多属后天获得性；

　　Ⅱ型（弥漫型）：病变较大，且较广泛，发病年龄小于50岁，可位于肠道任何部位，手术时偶可发现，病变由厚壁和薄壁血管组成，可能系先天性病变；

　　Ⅲ型（斑点样血管瘤）：此型包括遗传性毛细血管扩张症，较少见，病变可位于胃肠道任何部位，伴皮肤毛细血管扩张，有遗传型基础。

　　2.炎症性或感染性病变

　　克罗恩病是小肠炎症性病变中并发出血最多的疾病，并且在国内外报道中其发病率逐年上升。 文献报道克罗恩病患者多以中青年为主，但在60-80岁又出现发病高峰，女性略多于男性。此外临床上亦可见到炎症性息肉、吻合口炎、缺血性小肠病、放射性肠炎、NISIAD相关性肠病、肠伤寒和小肠寄生虫等所引起的小肠出血。

　　钩虫病是十二指肠钩虫和美洲钩虫寄生人体小肠所引起的疾病，主要表现有缺铁性贫血、肠功能紊乱、营养不良，严重者可致心功能不全及发育障碍。在我国，钩虫感染为四大寄生虫病之一，约2亿人受累。钩虫导致出血的机制为钩虫借口囊咬附小肠黏膜绒毛，摄取血液、黏膜上皮与肠液为食。钩虫吸入的血液很快自虫体肛门排出。钩虫分泌抗凝血物质，即使钩虫移动位置，原有的黏膜伤口仍持续渗血。渗血量与虫体吸血量相同或略多。钩虫每日更换吸血位置4～6次，形成小肠黏膜散在点状或斑状出血。重者黏膜下层可有大块瘀斑。

　　3. 肿瘤

　　国外报道5%-10%的小肠出血由肿瘤引起，我国文献报道为13%-50%；其中良性肿瘤居多，并以胃肠道间质瘤和小肠黏膜脂肪瘤最为多见；恶性肿瘤中以胃肠道间质瘤和腺癌多见。此外平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤及淋巴瘤等亦可引起小肠出血。平滑肌瘤和平滑肌肉瘤可发生于小肠的任何部位，腺瘤和腺癌多见于空肠，淋巴瘤多侵犯空肠末端及回肠。恶性肿瘤中以癌居多，其次为各类肉瘤，肉瘤中以各类恶性淋巴瘤居首位，占35～40%。

　　4. 小肠憩室及小肠重复畸形

　　小肠憩室多发生于十二指肠降部，原因可能与十二指肠降部法特氏壶腹周围有胆管、胰管和血管的通过有关，局部肠壁比较薄弱，若腔内压力增高或肠外邻近组织牵拉时，软弱的肠壁被迫疝出，逐渐形成袋状憩室。

　　先天性小肠憩室又称为Meckle憩室，最常见于十二指肠，空回肠发病率为1%-2%。Meckle憩室引起的小肠出血较为常见，其发病与患者年龄相关，多见于青少年患者，而男女患病率无明显差异。

　　憩室出血是老年人消化道大出血中常见的原因之一。由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支，血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血。出血大多为无痛性并不伴发憩室炎，常由于憩室内压增高引起黏膜坏死或憩室内粪石直接损伤黏膜所致。大量出血时患者可发生休克。

　　小肠重复畸形是指在小肠的近系膜侧出现的一种圆形或管状结构的空腔器官，与其毗邻的小肠有相同的组织结构，其血液供应亦非常密切。小肠重复畸形可发生于小肠任何部位，但以回肠最为多见。60%-80%于2岁以内发病，不少病例出生1个月内出现症状。少数病例无症状，仅在其他疾病行剖腹手术时发现。肠套叠，肠扭转是其常见的并发症。

　　5. 其他疾病

　　（1）小肠克罗恩病；（2）小肠白塞病。

　　克罗恩病又曾被称为“局限性肠炎”、“节段性肠炎”、“慢性肠壁全层炎”等。1973年，世界卫生组织医学科学国际组织委员会将本病定名为Crohn病。其特点为病因未明，多见于青年人，表现为肉芽肿性炎症病变，合并纤维化与溃疡。可侵及全胃肠道的任何部位，包括口腔、肛门，病变呈节段性或跳跃性分布，并可侵及肠道以外，特别是皮肤。临床表现因病变部位、范围及程度不同而多样化，病程缓慢，易复发。

　　白塞病是一种全身慢性疾病，基本病理改变为血管炎。临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见，但全身各脏器均可受累。白塞病又称丝绸之路病，因为这一疾病在日本、中国、土耳其、伊朗等地的发病率较高，发病范围与古代丝绸之路的线路基本吻合。该病虽较为罕见，但容易导致全身各个系统的病变。

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