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经常腹泻、腹痛,得了克罗恩病,如何治疗?这篇文章讲得太详细了!

2019-11-25 00:00:02医学界
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核心提示:一文讲清克罗恩病的药物治疗!

  克罗恩病(CD)是一种病变可累及全消化道,以末段回肠及其邻近结肠为主的慢性炎性肉芽肿性疾病。最常发生于青年期,根据我国统计资料,发病高峰年龄为18~35岁,男性略多于女性。

  CD最常见症状为腹泻、腹痛、体重减轻,其他症状取决于病变累及部位与严重程度,可伴发热、食欲不振、疲劳、贫血的全身表现,可有关节、皮肤、黏膜、眼、肝胆等器官受累的肠外表现,可伴有肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等)、瘘管形成、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、消化道出血、穿孔等并发症。

  由于肛周病变较其他表现发病率高,且少部分CD患者以肛周脓肿和肛周瘘管为首诊表现,故如伴有肛周病变应高度疑为本病。

  CD按活动度可分为缓解期及活动期,活动期按严重度可分为轻度、中度及重度。临床上用克罗恩病活动指数 (CDAI)评估疾病活动性的严重程度并进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法(见表1)较为简便。Best等的CDAI计算法(见表2)被广泛应用于临床和科研。

  CD分期不同,严重程度不同,其药物治疗方案有差异。本文即讨论如何合理药物治疗CD,以促进临床合理用药。

  一、活动期的治疗

  决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险,充分交流并取得合作后实施。

  治疗原则:

  一般治疗:戒烟;营养支持。

  药物治疗方案的选择:

  (1)根据疾病活动严重程度以及对治疗的反应选择治疗方案:

  ①轻度活动期 :控制或减轻症状,减少治疗药物对患者造成的损伤。

  结肠型、回肠型和回结肠型CD患者首选氨基水杨酸制剂;病变局限(回肠末端、回盲部或升结肠)者,首选布地奈德;若以上治疗均无效,则按中度活动期CD处理。

  ②中度活动期:激素是最常用的治疗药物。

  病变局限于回盲部者,可考虑布地奈德,但该药对中度CD疗效不如全身作用激素。

  激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。硫嘌呤类药物治疗无效或不能耐受者,可考虑换用甲氨蝶呤。

  激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者或不能耐受上述药物治疗者可选用英夫利西单抗(IFX)治疗。

  沙利度胺 :沙利度胺对儿童及成人难治性CD有效,可用于无条件使用抗TNF-α单克隆抗体者,其起始剂量建议75 mg/d 或以上,警惕疗效及不良反应与剂量相关。

  其他:环丙沙星和甲硝唑仅用于有合并感染者;对结肠远端病变者,必要时可考虑美沙拉秦局部治疗。

  硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤等这类免疫抑制剂对诱导活动期CD缓解与激素有协同作用,但起效慢,因此其作用主要在激素诱导症状缓解后,继续维持撤离激素的缓解。

  美国胃肠病学会(ACG)发布的《成人克罗恩病的管理指南》(2018年)对轻中度活动期推荐:柳氮磺胺嘧啶是治疗轻中度结肠CD患者的有效药物;口服美沙拉嗪不应被用于治疗活动期CD;回肠控释的布地奈德可用于轻中度回结肠型患者诱导缓解,9mg/d是有效剂量。

  ③重度活动期:首选全身作用激素口服或静脉给药,剂量相当于泼尼松0.75~1mg·/(kg·d)。

  激素无效时,可应用IFX,亦可一开始就应用。IFX失效原因分析可能与IFX药物浓度不足和抗药抗体的出现有关。

  激素或传统治疗无效者可考虑手术治疗。

  综合治疗 :合并感染者予广谱抗菌药物或环丙沙星和(或)甲硝唑;视病情予输液、输血和输白蛋白;视营养状况和进食情况予肠外或肠内营养支持。

  (2)对病情预后估计制订治疗方案:               

  早期积极治疗指不必经“升阶治疗”,活动期诱导缓解治疗初始就予更强药物,包括两种选择 :激素联合免疫抑制剂,或直接予抗TNF-α单克隆抗体(单用或与硫唑嘌呤联用)。

  二、维持治疗

  激素或生物制剂诱导缓解者往往需继续长期使用药物,以维持撤离激素的临床缓解。

  激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征;

  重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为“病情难以控制”高危因素等需考虑维持治疗。

  激素不应用于维持缓解。

  维持缓解的主要药物:氨基水杨酸制剂、硫嘌呤类药物、甲氨蝶呤、抗TNF-α单克隆抗体。

  三、治疗药物的使用方法

  (1)氨基水杨酸制剂:SASP、巴柳氮、奥沙拉秦、美沙拉秦。

  (2)激素

  泼尼松0.75~1 mg/(kg·d)。推荐同时补充钙剂和维生素D。

  布地奈德:口服(3mg/次,3次/d),一般8~12周临床缓解后改为(3mg/次,2次/d);延长疗程可提高疗效,但超过 6~9 个月则再无维持作用;该药为局部作用激素,全身不良反应显著少于全身作用激素。

  (3)硫嘌呤类药物

  (4)甲氨蝶呤

  国外推荐,诱导缓解期:25 mg/周,肌内或皮下注射。12周达临床缓解后,可改为15mg/周,肌内或皮下注射,亦可口服,但疗效可能降低。

  疗程可1年,更长疗程的疗效和安全性及国人的剂量和疗程目前尚无共识。

  叶酸可减轻胃肠道反应,应联用。

  最初4周每周、之后每个月定期检查全血细胞和肝功能。

  妊娠为甲氨蝶呤使用禁忌证,用药期间和停药后数个月内避免妊娠。

  (5)抗TNF-α单克隆抗体:英夫利西单抗(IFX)等。

  四、肛瘘的处理

  对于单纯性肛瘘,无症状者无需处理,有症状者需积极抗感染,首选环丙沙星和(或)甲硝唑,并以硫唑嘌呤或6-MP维持治疗。

  对于复杂性肛瘘,处理原则与有症状单纯性肛瘘相似。研究证实IFX与外科及抗感染药物联合治疗复杂性肛瘘的效果较好。

  如有脓肿形成必须先充分引流,同时给予抗菌药物治疗。

  2014年《Gut》发表的《克罗恩病肛瘘诊治指南》提出糖皮质激素治疗可能加重瘘管情况,增加手术可能性;需抗生素治疗,疗程6-8周。

  参考文献:

  [1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年)[J].

  [2]郭亚慧,牛巍巍,张晓岚.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年):克罗恩病部分解读[J].临床荟萃, 2018,33(12):1077-1082.

  [3]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识(2017年)[J].

  [4] 美国胃肠病学会(ACG).成人克罗恩病的管理指南(2018年)[J].

  [5]《克罗恩病肛瘘诊治指南》(2014年)

  [6] Har vey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity[ J]. Lancet, 1980, 1(8167): 514.

  [7] Best WR, Becktel JM, Singleton JW, et al. Development of a Crohn’sdisease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study[ J].Gastroenterology, 1976, 70(3): 439-444.

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