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“医生,我吐血了!”盘点消化科那些容易让人误解的主诉

2020-12-10 00:00:02医学界
核心提示:这些奇怪主诉你遇到过吗?

主诉是患者感受最主要的痛苦,就诊最主要的原因或最明显的症状或(和)体征、性质,以及持续时间。患者主诉能够初步反应病情的轻重缓急,对某系统疾患能提供诊断线索。

医生在问诊过程中,应用专业知识,从患者的口述中梳理整个病情,做出诊断与鉴别诊断。然而由于患者不具备专业知识,有些问题并不能准确描述,如果不注意鉴别,有时会对医生产生误导。下面列举一些消化科常见的、容易引起误解的主诉。

01 吐血

上消化道出血时,当胃内潴留血液达到一定程度时,会诱发呕吐动作,从口中吐出来,称之为呕血。呕血不是简单的一个动作,而是一组动作的组合。

患者首先出现恶心,表现为胃部不适和胀满感,常为呕吐的前奏,多伴有流涎与反复的吞咽动作;呕吐是一种胃的反射性强力收缩,通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用,能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。

急诊不时会遇到这样的患者,说:“大夫,我吐血了,是鲜红的血!”

作为一名消化科医生,首先想到就是消化道出血。而实际上这种患者可能是由于咽喉或口腔疾病导致的出血,这和我们所说呕血是不一样的。首先这种出血没有明显恶心呕吐的感觉,像吐唾沫一样吐出来了。其次如果出现呕血,一般出血量比较大,可能会合并心慌、冷汗、晕厥等血容量不足的症状。而这种吐血,一般总量不会太大,虽然颜色很新鲜,一般不会出现血容量不足症状。

02 胃痛

患者经常把定位于中上腹部的疼痛描述为胃痛,因为他们认为那里只有胃的存在。

事实上,引起中上腹部疼痛的原因很多。比如,心梗引起的上腹疼痛在临床上屡见不鲜,由此出现了很多血的教训。

目前有的医院已经将心电图作为颌面以下,脐以上疼痛患者必备检查。除了心梗,肝胆系统、胰腺疾病等都可以引起上腹部疼痛。门诊遇见中老年主诉上腹部疼痛,除了心电图、胃镜,一定不要忘记彩超检查。

03 烧心

酸相关性疾病是指一类与胃酸攻击作用密切相关的上消化道疾病,包括器质性疾病和功能性疾病。根据病理生理机制的不同,酸相关性疾病主要分为消化不良、胃食管反流病和消化性溃疡病三大类。

烧心是指胃部或胸骨后的烧灼感,常由胸骨下段向上伸延,是胃食管反流病最常见的症状。

临床工作中会发现,如果不进行相关的解释,多数患者都会将烧心和上腹部烧灼感混淆。上腹部烧灼、灼热的感觉,可见于功能性消化不良,也是酸相关疾病的一种。两者最大的区别就是烧心会有自胸骨下段向上伸延的烧灼感,严重时会有酸性的刺激液体反流入口腔。相对来说,这两者即使混淆,也不会有太大的不良后果。

04 腹泻

腹泻是一种常见症状,俗称“拉肚子”,是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200g,或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、大便失禁等症状。

问诊过程中应该注意询问排便次数、量、性状、气味等。同时询问是否伴有腹痛、发热等症状。

曾经遇到有一位老年女性患者,就是主诉腹泻入院,治疗效果不佳。但实际上这名患者仅仅是排便次数增加,而每次排出粪便很少或者根本没有排出粪便,最后的诊断是肠系膜动脉缺血。肠道缺血后产生强烈的胃肠道排空症状就是她所说的“腹泻”。

急性肠系膜上动脉栓塞是临床急症,典型三联征为急性剧烈腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或排便次数增加)。除了上述三联征,还会有症状与体征不平行、D-二聚体升高等异常。该病一旦延误诊断,后果很严重。

所以我们在问诊中需要做的是利用专业知识,引导患者正确描述自己的病情,避免被患者的主诉所误导。

05 黑便

上消化道或小肠出血在肠腔内停留的时间较长,因红细胞破坏后,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化铁,这种化合物会使大便变黑,因其形、色如柏油,故称为柏油样便。柏油样便不仅粪便的外观是黑色的,有血腥味,而且由于硫化铁使肠壁黏液分泌增多,故而使其具有光泽,带粘性。当上消化道出血超过50ml时,就可以出现。

其实,黑便和柏油样便并不是一回事。有些患者发现大便颜色发黑后先是上网搜索,发现黑便和消化道出血有关系,就很紧张地来到医院检查。

大便颜色发黑并不都是消化道出血:一些食物也是可以导致大便颜色改变的,例如吃了猪血羊血,或者是牛肉猪肝等。动物血中的铁可以在肠道内形成黑色的硫化铁,这样就会导致大便颜色变黑。口服活性炭末、补血的铁剂、治疗胃病的铋剂和某些中药,也可以引起大便变黑。某些口腔、咽喉附近疾病出血的患者,不自觉地把血液吞咽进入消化道后,也会出现柏油样便的情况,也要注意鉴别。

06 家属代诉

患者自己说的话都要进行鉴别,更何况家属的代诉了。

一位老年患者,主诉腹胀就诊。

我问患者大便正常不?一旁的家属抢着回答说正常。

我接着问患者,您几天没排大便了?患者说有一周了。

我看了一眼家属说你怎么能说正常呢?

这种例子不胜枚举,有些家属甚至故意隐瞒病史,我们就更得擦亮眼睛,有可能的话,尽量当面问诊检查,避免掉进“陷阱”。

以上仅仅是消化科常见的症状和主诉。唯有从简单情况开始,重视知识的积累,逐步建立自己的鉴别诊断体系,才能更好地面对复杂情况,提高自己的诊断水平。

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