胆舒胶囊 > 胆道术后综合症 > 胆道术后综合症症状

胆道术后综合症_康弘药业

163例胆道术后综合征的临床分析

2017-12-11来源:

  郑显理 张正坚 刘增碌 吴咸中

  内容摘要:本文报告胆道术后综合征163例,分析了常见的病因及其临床表现,提出了诊断的注意事项,强调治疗尽可能以非手术疗法为主,采用手术疗法则要掌握好适应症、手术时机和术式,最后讨论了预防该综合征发生的几项措施。

  胆道术后综合征是临床上常见的手术后遗症,约占我院胆道疾病住院总数的1/4(其3/4病例由外院转来),病情反复发作,诊断与治疗较为困难。现将天津南升医院1961-1979年11月治疗的116例和宁夏医学院1965-1978年治疗的47例共163例分析如下。

  临床资料

  性别与年龄男72例,女91例。年龄小于≤20岁6例,21-30岁26例,31-40岁57例,41-50岁33例,51-60岁32例,>60岁9例,其中以31-40岁较多,占35%。

  临床表现

  统计末次麦作时的临床表现如表1。

  

  病因见表2。

  

  

  出现症状的时间按第1次手术后出现症状的时间计算,<1年102例(62.6% 7),  1-3年30例(18.4%),4 -10年23例(14.1%),>11年6例(3.7 %),不详2例。

  手术次数包括在本院或外院手术的次数,1次76例(46.6%),2次78例(47.9%.),3~4次8

  例(4-. 9 %),5次以上1例(0.6%)。

  住院次数仅指在本院住院次数,1-3次136例(83.4%),4-10次23例(14.1%),>10次4例(2.5%)。

  再次手术方式:指最后一次手术的方式,见表3。

  治疗结果治 愈129例(79.1% );好转18例(11.1.% ),死亡14例(8.6% ),其中死亡原因为

  胆道休克6例,肝肾功能衰竭8例,自动出院2例。

  

  讨论一

  1937年Pribram提出了胆囊切除术后综合征一词,泛指胆囊切除术后出现的胆绞痛、发热、寒战、黄疸、腹胀、消化不良等症状。本组胆道术后综合征泛指除恶性病变外的所有胆道术后出现的症状(本组1例胆管癌为胆囊切除术后5}年发生,故列入分析)。其中有胆囊者占5%,见于:①胆道蛔虫病时,因胆囊正常而保留了胆囊;②危重病人仅行胆囊造瘘或总胆管引流,③利用胆囊做了内引流手术。而切除胆囊者占95%。

  一、病因及临床特点:

  (一)胆管结石 在胆道术后综合征中占第1位,本组占33.8%,与一般的报告相同。有人将胆总管结石分为残余结石、复发结石和新生结石3类。这3种结石在临床上往往很难区别。我们体会,残余结石为手术遗留所致,故多在术后1年左右发病,Glenn统计在1年内发病者占33.5%,但在本组中则占80%。复发或新生结石则发病时间较晚。

  胆管结石由于部位不同而表现不一。肝内胆管结石在本地区较少见,本组仅4例,表现为反复发作的右季肋部疼痛,向右背放射,常伴有发热、寒战,结石较多时可出现黄疽,胆总管结石可有阵发性右上腹痛、恶心、呕吐、发热、寒战、黄疽等;壶腹部结石于剑突下痛,有持续性黄疽,残余胆囊管结石有右上腹阵发性痛或隐痛,常无发热和黄疸,但伴有胆管下端狭窄时则可出现。

  (二)胆道感染在本组中占第2位(23.3% )。其表现为不同程度的右上腹纹痛伴恶心、呕吐、寒战、发热,无黄疸或仅有轻李黄疸,胆道造影可无阳性结石。内引流术后可发生胆道感染,本组38例中有12例。胆道感染还可表现为暴发性胆道败血症,发病急骤,迅速出现胆道休克,24小时内即可引起死亡。本组有2例,应引起重视。

  (三)急性或慢性姨腺炎 在解剖上胆道与胰腺有共同管道者约占80%,我们曾统计胆道感染合并有淀粉酶升高者达9.1%。胆囊胰腺炎胆囊术后不能驱除胰腺病变,可能成为胰腺炎继续发作的原因。本组有少数病例术前无胰腺炎,而在术后出现胰腺炎的症状与体征。据报道胰腺炎是胆道术后死亡的主要原因之一。Boquist]统计3,257例胆囊切除术,死亡的29例中因急性胰腺炎而死亡者占5500。本组病例多为水肿型,仅1例出血坏死型,最终死亡。

  (四)Oddi氏括约肌狭窄 是胆道术后综合征的常见原因之一,本组共有35例(21.5% ) 。临床表现轻者仅为胆绞痛,剑突下偏右侧有压痛,可无发热,针刺或注射解痉药物可缓解,重者表现为胆道感染或急性梗阻性化脓性胆管炎,极少数可出现胆道休克。

  (五)残余胆囊或胆囊再生成本组有5例,其中3例再次手术。这一情况多由于手术者经验不足,尤其在急性期进行手术,胆囊颈部粘连较严重,不易分离所致。如果病变局限在胆囊,遗留一段胆囊管也不致于发生症状,若同时伴有胆管梗阻或结石,则可出现症状。本组1例在扩张的胆囊管内有2-3毫米不等的结石数颗,经手术切除治 愈。

  (六)胆道功能紊乱 本组有5例(3.1% ) 。以年轻女性多见,可因精神因素或内分泌功能紊乱诱发。可表现为单纯的植物神经系统素乱如右上腹反复发作的纹痛、腹胀、多汗、心率快等X线胆道造影无阳性所见;也可引起或并发器质性改变,出现胆囊炎或胰腺炎的症状与体征。现引1例极为复杂处理十分困难的病例如下:

  孙xx,女,21岁,于1968年因阵发性右上腹绞痛、发热治疗无效而行手术,术中只发现胆囊壁增厚(病理报告为慢性胆囊炎),术后恢复尚好。不久又发作,先后行Oddi氏括约肌成形术(因括约肌痉孪)、胃大部分切除术、胃空肠吻合术(因胆汁逆流)、肠切除术(因肠套迭)、脾切除术(因脾梗塞)、肠粘连分离术(因肠拈连梗阻)。患者自起病以来,每8 -6个月发作1次,迄今住院达30次以上。该例开始是以功能性病变为主,后发展为器质性病变。

  (七)其他 本组尚有胆管损伤、胆蜜、胆管癌及肠粘连等,少数病因未明。文献中提到胆管旁淋巴结炎的压迫、胆道蛔虫以外的其它寄生虫、胆管的良性肿瘤以及其它胃肠道疾病,但在本组中未见到。

  二、诊断:值得提出的是,该类患者可多次住院,每次发作时的症状与体征可不同,要注意每次发病的特点。除了详细询问病史,体检时要注意疼痛部位,并应及时检查血、尿便、肝功能和淀粉酶,必要时需反复测定。X线检查特别是静脉胆道造影可提供重要的诊断依据,本组63例中有71.4%得到阳性结果。应在急性发作后2-3周进行,在此期间可用利胆中药改善肝功能,因肝功能不好,有黄疸者常不能得到满意结果,必要时可选用双剂量造影法提高造影阳性率。内窥镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)对了解胆管和胰管的病变特别是胆管下端和肝内胆管的病变,较胆道造影术优越得多。本组19例作该项检查,全部成功。

  三、治疗:要根据病因选择不同的治疗方法。

  (一)非手术疗法应尽可能采用。包括纠正全身情况的紊乱,中药、针刺,有严重感染者配合使用抗菌素和激素,疼痛严重者使用解痉止痛药物。本组病例除急症乎术者外,均服用中药治疗,近期疗效较为满意。

  (二)手术疗法再次手术的死亡率要比首次手术高5倍。应注意掌握好手术适应症和手术时机,根据胆道病变的性质决定术式。术时除了驱除病变外,还要考虑胆汁引流问题。常用的胆总管十二指肠吻合术、Qddi氏括约肌成形术与胆总管空肠吻合术有各自的适应症,不能以某种手术取代另一种手术。肝内胆管结石有肝叶萎,缩者可行肝叶切除术,本组有2例。

  四、预防:①掌握好胆道手术的适应症,应尽可能不在急症情况下做胆道手术,对需行紧急手术者选择好术式。②术前应尽可能改善患者的全身状况及肝功能,有蛔虫感染者术前常规驱虫。③改进手术操作,胆道术后综合征者约70左右是在手术中未能发现和清除肝外胆道的病变,如胆总管结石乏特氏乳头的瘫痕狭窄、硬化性胰腺炎造成的胆总管下端压迫等。我们体会除了要有经验的外科医生参加手术外,术时的胆管造影、胆道镜及胆道流量的测定也是必要的。④胆道疾病常并发其它消化道疾病,有些疾病(如胆道运动功能、胆汁分泌功能和消化功能等障碍)又并非手冰所能解决,故术后应积极处理,以减少术后并发症的发生。

  

在线问答

39健康网 - 中国优质医疗保健信息与在线健康服务平台 Copyright © 2000-2018 未经授权请勿转载 | 联系我们