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胆囊切除术后综合征的再认识

2017-12-11来源:

  朱爱军,石景森

  【关键词】胆囊切除术后综合征;病因;诊断

  胆囊切除术(包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术)是外科治疗胆囊良性疾病的标准术式,但是大约10%一30%的胆囊切除术患者会出现上腹或右上腹痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染或梗阻等临床症候群,发病时间从术后数周到数年,Pribram于1950年将上述症候群称为胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome, PCS,但何种原因导致上述症候群的出现未能明确。随着影像学、内镜技术的发展,以及临床诊断技术的进步,特别是CT.MRI及磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancre-atography, M RCP、内镜技术包括内镜超):(endoscopicu1-trasound, EUS)和经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopicretrograde cholangiopancreatography, E RCP)的发展,绝大多数PCS患者能够明确病因并得到有效治疗。

  1  PCS的病因

  引起PCS的原因很多,包括胆管病变(如胆总管结石、Oddi括约肌功能障碍、胆管损伤/狭窄、胆瘩、重复胆囊、胆囊管残留过民、胆囊管结石、十二指肠乳头狭窄、壶腹周围肿瘤、十二指肠乳头憩室、月日总管囊肿、腹腔积液、血肿)及非胆管病变(如胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺肿瘤、环状胰腺、胃食管返流性疾病、消化性溃疡、腹腔粘连、胃肠逆运动障碍、肠

  应激征,消化小良、胃肠道恶性肿瘤、肝炎、阑尾炎、疝、腹膜后纤维化、慢性肠系膜血管缺血性疾病、精神疾病、神经系统疾病、心血管疾病)。

  1.1非胆管病变

  非胆管病变通常与胆囊病变并存,这些病变往往临床表现不典型,且由于胆囊病变的临床表现更加明显,掩盖了这些疾病的表现,术后出现腹痛等症状,临床工作者如果能在术前考虑到可能并存的疾病并进行相应的检查(如超声、胃镜及肠镜检查),大多数患者可避免术前漏诊。

  1.2胆管病变

  胆管病变可能是与胆囊病变并存的疾病(如胆总管结石、Oddi括约肌功能障碍等),或与手术操作有关(如胆管损伤、月日囊管残留过长或结石等)。国内文献报道胆管病变引起PCS发生率各不相同(表1)。

  

  胆总管结石是PCS最常见的病因,其原因多为术前考虑不周,满足十胆囊结石诊断而忽视了胆囊结石患者中有12 %-21%合并胆总管结石;另外,术中牵拉及挤压胆囊时叮使小结石进入胆总管,患者多在术后5一6d出现胆绞痛,严重时发生胆石性胰腺炎。

  十二指肠乳头憩室也是导致PCS的原因之一,是一种先天性畸形,发生率约为10%,多数发生于十二指肠降段且位于乳头或乳头周围2 cm以内,原发性胆管结石患者中十二指肠乳头憩室的发生率为54.3%},胆囊结石合并胆管结石的发生率为50%,而PCS患者中的发生率达到38.5%。

  胆囊管残留过长及残留结石与下列因素有关,一是胆囊管解剖变异使其术中难以发现及显露;其次为胆囊三角由于炎症粘连、瘢痕形成及渗血较多导致二胆管结构显示不清;还有就是术者解剖知识不足,识别能力不强,在“预想”的胆囊管处切断结扎。如果残留过民的胆囊管内残留炎症病灶或结石,可引起残留胆囊管扩张膨大形成残留胆囊。在我们对21例胆囊切除术后残留病例的诊围了结果中8例患者为残留胆囊及胆囊管结石。

  十二指肠乳头良性狄窄也是导致PCS的重要因素,其发病因素包括胆总管下端炎性狭窄、胰头部炎症压迫及胆逆探查损伤

  2  明确PCS病因的常用检查方法

  2.1  B超

  B超是胆道系统疾病最常用的检查方法,该检查的优点是安全、简便,能鉴别梗阻性黄疸及非梗阻性黄疸对梗阻部位诊断的准确率可达95%,对梗阻原因诊断的准确率可达85%。但是由于肠道气体的影响,B超对胆总管下段疾病(特别是胆总管结石)、十二指肠乳头及脸膜后疾病的诊断较为困难。

  2.2 EUS

  EUS是胆道及胰腺疾病检查的重要手段,能清晰显示胆总管下段、壶腹部及胰头病变,准确率很高,对胆总管下段小结石(直径不超过3一4 mm)的确诊率可达98%。此外,EUS在胰腺癌、胆管癌及壶腹周围癌的分期中也发挥重要作用该检查小受肠道气体干扰、成功率高、并发症少(主要是食管穿孔及白限性急性胰腺炎)、无放射线辐射、并能进行穿刺活检,因此具有明显的优越性。除了十二指肠狭窄、胃空肠吻合及胆总管支架的患者一外均可行该检

  查但该检查也有缺点,如患者需要麻醉、不能对胆总管结石进行治疗、对肝门部及肝内胆管结石诊断的准确率较低以及尚未普及等。

  2.3  MRCP

  M RCP能确定胆管梗阻的部位及病因,敏感性可达95%.特异性为97 00}'4.在先天性胆管囊状扩张及梗阻性黄疸的诊断方面具有重要的价值具有无创、无需麻醉、无需造影剂、无放射线辐射的优点,但它对肖径小于6 mm的结石敏感性较低。

  2.4  FRCP

  日前认为FRCP是诊断胆道和胰腺疾病的“金标准”,可能是最准确的检查方法,敏感性可达100%,特异性为95. 2 %,能清晰显示胰管及胆管系统,并能诊断食管、胃、十二指肠及乳头疾病,一以发现异常则能行组织活检并给护治疗但ERCP并发症的发生率较高,其中最常见的并发症是急性胰腺炎,一般情况下胰腺炎的发生率为5%,但高危患者发生率可达40%,大多为水肿性急性胰腺炎,但有不超过1%的患者出现重症胰腺炎,导致多器官功能衰竭而危及生命。

  3 明确PCS病因的般程序

  非胆管病变导致的PCS般可经过详细询问病史、必要的化验、腹部B超及内镜检查确定诊断。对胆管病变导致的PCS诊断, Filip等认为,尽管ERCP目前认为是诊断胆道和胰腺疾病的“金标准”,但是鉴于该检查并发症发生率较高,因此B超和肝功能检查仍为首 选的检查方法。如果B超显示胆总管无扩张,化验肝功能止常,则无需行EUS或FRCP;若B超确诊胆总管结石,则直接行FRCP,无需行EUS;若B超发现胆总管增粗,或肝功能异常却未能明确病

  因.则行M RC P及EUS明确诊断.根据其检查结果确定是否行ERCP,然后决定是否行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy, EST )、内镜下乳头括约肌气囊扩张术(endoscopic papillo-sphincter balloon dilata-tion, EPBD)、内支架引流或鼻胆管引流治疗

  4 PCS的预防

  胆总管结石是PCS最常见的病因,占PCS患者一半以上因此若术前能够对胆总管结石可疑患者明确诊断并采取相应治疗.则有可能大大减少PCS发生率。陈流华等的研究发现,若以胆总管直径泛10 mm进行筛选,则会遗漏38.9%的胆总管结石,即使以<8 mm进行筛选.仍会有11.1%的患者术后残留胆总管结石日前.腹腔镜胆囊切除术在我国已广泛开展,由于术者小能H_接触摸胆总管,可能导致合并胆总管结石的部分胆囊结石患者残留胆总管结石。

  对于怀疑胆总管结石而B超检查阴性的患者,术前如何确定可疑的胆总管结石非常重要。cT显示结石<10 mm时会遗漏病变,而M RC P对直径<6 mm的结石敏感性较低陈流华等的研究结果表明,EUS与ERCP对胆总管结石的敏感性及特异度相当,且EUS对胆总管结石的阳性预测值、阴性预测值和准确率分别达98. 1 1 % , 95. 74%和97%,表明EUS对胆总管结石具有很高的诊断准确率,同时EUS避免了ERCP检查的大部分并发症,而且不受插管成功或失败的影响,无需很高的操作技巧,对于直径在0.3一0. 5 mm的胆总管小结石,EUS比CT、MRI甚至E RC具有更高的敏感性;此外.EUS在胰腺癌、胆管癌及壶腹周围癌的诊断中也发抖重要作用。因此,EUS作为一种有效的检查方法,对降低PCS发生率具有重要价值。

  总之,随着影像学及内镜技术的发展,绝大多数PCS均能明确病因,胆管病变中以胆总管结石、十二指肠乳头憩室、胆囊管残留过民及残留结石及十二指肠乳头良性狭窄最常见;非胆管病变以慢性胰腺炎、胰腺肿瘤.N食管返流性疾病及消化性溃疡多见,因此,“胆囊切除术后综合征”这个诊断名称到了摈弃的时候了。

  

  

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