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胆道术后综合症_康弘药业

胆囊切除术后综合征

2017-12-11来源:

  郑树国,王小军

  【关键词】胆囊切除术后综合征;O dd括约肌功能障碍

  Keywords  post cholecgstecmny syndnme ;sphincter of Oddiidysfunction

  胆囊切除术后综合征(postcholccystccttrny syndrame YCS)是指胆囊切除术后原有的症状没有消失,或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群,包括轻度非特异性的消化迈症状(上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕nl:,暖气、大便次数增多等)和特异性的胆道症状(右下腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等)。PCS又有广义及狭义之分,广义上的PCS指各种原因所致,包括胆系和胆系以外器质性病变以及无器质

  性原因的PCS,狭义上,PCS仅指日前检查手段不能发现胆系内外有器质性病变而临床症状又持续存在的非器质性PCS、PCS的发病率约10%-30%,多于胆囊切除术后数周或数月内发生,女性多于男性,症状可由精神刺激、酒精、进油腻性食物等因素所诱发多数YC.人症状比较轻,但部分病例诊断较困难,且治疗较为棘手。

  由于胆囊结石发病率高,加之胆囊切除术.尤其是脸腔镜胆囊切除术的广泛开展,PCS病人愈来愈多,已构成目前肝胆外科门诊就诊病人的主体及医疗纠纷的重要隐患,为了让更多的外科医生能够正确诊断和处理R汤并能与病人及家属进行止确的解释和沟通以规避潜在的医疗纠纷,特撰写此文与各位同道共同学习与借鉴。

  1  PCS的病因

  PCS的狗病因包括胆系原因、胆系外原因以及非胆系内外原因,非胆系内外原因主要是指Oddi括约肌功能障碍、植物神经功能紊乱、精神因素等。本文将Oddi括约肌功能障碍归类于胆系内原因,植物神经功能紊乱、精神因素等归类十胆系外原因。

  1.1胆系原因

  1. 1. 1月胆囊管留置过长及残余胆囊胆囊切除术,胆囊管残留的建议长度为0. 3 - 0. 5 厘米,大多数人认为残留的胆囊管残端本身小会引起严重的临床症状,但残留过长的胆囊管(指术后>1厘米))和胆囊壶脸内可以因残留结石、狭窄、炎症而引发症状。亦可因这些部位再发结石引起症状。有时由于胆囊二角区局部特殊的病理因素,只能行胆囊大部切除术.剩余的胆囊残株可合并残留结石、再发结石及炎症等内镜下逆行胰胆管造影( FRCP)是显小残留胆囊管和胆囊及其病变的良好方法。

  1. 1. 2月日总管结石胆总管残留及再发结石是器质性PCS的常见原因,文献报道约4%一12%的PCS病人系胆总管结石所致,可出现胆绞痛、胆道梗阻甚至化脓性胆管炎的症状。有人认为两年以上出现症状者,可定为再发结石,而两年以内者多为残余结石。

  1. 1. 3胆管损伤 对发生PCS的病人,要考虑有医源性胆管损伤的可能,此类损伤多为术中未能即时发现的微小胆漏及胆管灼伤,胆管部分夹闭、缝扎等。可因局部胆汁聚

  集,胆汁瘤,继发性胆管周围感染、脓肿,胆管狭窄,闭塞性胆管炎等引发症状。

  1. 1. 4 Oddi括约肌功能障碍  O dd括约肌功能障碍(sphincterof Oddii dysfunction SOD)主要由Oddi括约肌狭窄或相对狭窄所致,临床上称之为缩窄性乳头炎,乏特乳头炎等,由于胆汁流出受阻,胆管内压升高而出现腹痛等症状,它包括器质性狭窄和功能性狭窄(也称功能性紊乱)两类,器质性狭窄是指Oddi括约肌纤维化、瘢痕和狭窄;功能性狭窄是指切除有功能的胆囊后.原有的Oddi括约肌与胆囊之间的协同作用遭到破毁,而使Oddi括约肌呈痉孪状

  态,造成胆管扩张,胆道压力增加。有学者根据胆道分泌和动力情况将功能性狭窄分为低动力型、高张力型、高张低动力型、高动力型及高张高动力型5种类型,此组病人虽少,但从狭义方面确是真正的PCS病人。

  发生缩窄性乳头炎可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎性水肿有关,另一个重要原因是胆囊内小结石排出时伴发的Oddi括约肌部位的黏膜创伤和炎性反应,有时胆囊和胆管内均无结石但留下乳头部狭窄和慢性胰腺炎。

  1. 1. 5十一指肠乳头憩室及乳头旁憩室 十二指肠乳头憩室合并胆石症者国内报道为36.2%,

  憩室不合并有憩室炎时,可以没有症状或类似溃疡病表现,当憩室内出现感染,则可出现上腹部疼痛,甚至呈典型胆绞痛,临床上酷似胆石症症状。乳头旁小憩室一般无特殊症状,大憩室由于靠近乳头,长期炎症刺激,对胆总管和(或)胆、胰管共同开口部的直接压迫引起胆总管下端狭窄或乳头部炎症肿胀,易引发胆管炎,发生腹痛、黄疸等症状,且术前常规检查难以发现。

  1. 1. 6胆道解剖变异及其他胆道疾病 有少数PCS病人系双胆囊所致,双胆囊必须同时切除.否则术后易发生PCS术后胆盐代谢异常可通过影响胆汁的排泄,Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力等引发症状其他胆道系统疾病如胆总管囊肿、肝胆管结石、胆道蛔虫、Mirizzi综合征、胆胰管合流异常、胆逍肿瘤等也是PCS的少见原因。

  1. 2胆系外原因部分PCS病人的胆系以外症状在胆囊切除术前业已存在,只是由于胆囊病变的症状较严重或突出,以致掩盖了这些类似于胆通疾病的症状,也可能由于临床医生仅满足胆囊病变的诊断,忽视了伴随的胆系外疾病这些疾病包括:肠易激综合征、胃食管反流性疾病、消化不良、冠心病、食管裂孔疮、溃疡病、胰腺炎症及肿瘤、胃肠通肿瘤、阑尾炎、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连、慢性肝炎以及内分泌功能紊乱、精神因素等,症状小因切除胆囊而缓解。

  近年来,微量元素镁缺乏在PCS发生重的作用已引起关注。镁能催化体内多种生化反应,一些。胆道生理密切相关的消化道多肽类激素,如胆囊收缩素、促胰胰素等的合成需要镁的参与。因此,镁缺乏或镁自稳态破坏将导致胆逆及胃肠道功能障碍。Pon发现非器质性PCS病人血清及红细胞内镁含量明显降低,且低镁与PCS病人症状再发密切相关。补充镁剂,可缓解90%以上的非器质性PCS病人的症状

  2 PCS的诊断

  PCS病因复杂,诊断比较困难。胆囊切除术后病人出现上述一系列症状,应进一步检查明确病因。白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能及胆酶谱等对胆道梗阻、感染的诊断有一定的价值。超声检查简便无创伤,可发现胆管扩张,胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等,对肝胆管结石和残留小胆囊并结石有较好的诊断价值,可为首 选,但有局限性,不能显示胆系全貌及全部病征。ERCP能确切显小胆胰管的结石、肿瘤、狭窄、扩张等病变,不仅可以观察残留胆囊管的长度及是否有残留胆囊的存在,而且可以显示胆囊管的走向和汇入胆总管的位置,并能观察胃十二指肠及乳头有无炎症、溃疡、憩空等,是日前常用、有效的检查方法结合胆道测压。有助于了解胆胰系统和Oddi括约肌的功能,对PCS有确切的诊断价值,且大部分能确定病因但ERCP系有创性检查,有可能诱发急性胰腺炎、胆管炎等应予注意。MRCP无创、易行,但小如ERCP的影像清晰准确。有时还须行CT、胃镜或消化道钡餐、结肠镜、泌尿系造影、胸部X线、心电图等相关检查,这有助于发现肝脏、胰腺、胃肠道、泌尿系甚至心胸病变。

  若怀疑有Oddi括约肌功能障碍,内镜下Oddi括约肌测压是最 好的诊断选择,被认为是诊断Oddi括约肌功能障碍的金标准。Oddi括约肌内压≥40mmHg(5 kpa)为阳性。在内镜下检测Oddi括约肌压力和肌电的同时,行吗啡一新斯的明激发试验,在测得基础压力和肌电后给予吗啡和新思的明,再观察压力和肌电频率和幅度变化,有助于Oddii括约肌功能障碍的诊断。

  3 PCS治疗

  PCSde 治疗目的是消除病因、解除狭窄、通畅胆道引流、控制感染治疗前必须明确其发病原因,根据不同病因选择相应治疗方法。治疗方法包括保守治疗,内镜及手术治疗等。疗效判定标准:(1)治 愈:无明显腹痛及其他症状,恢复工作;(2)好转:腹痛减轻,恢复部分工作;(3)无效:症状无改善,与治疗前相同。

  3. 1保守治疗 保守治疗的育要适应证:(1)胆管炎但无明确胆管梗阻者;(2)急、慢性胰腺炎;(3)胆道蛔虫症;(4 )轻度Oddi括约肌功能障碍;(5)胆系外疾病,如冠心病、消化性溃疡、肠易激综合征、胃食管反流性疾病等;(6)内分泌紊乱及精神因素所致的R污治疗方法包括:禁油腻饮食、消炎、利胆、镇静、解痉、止痛、抑酸、驱虫、调整胃肠功能等中西药物治疗。

  3. 2内镜及手术治疗 适应证:(1俨重的Oddi括约肌功能障碍;(2)胆总管结石,双胆囊;(3胆囊残株及胆囊管残留过长伴结石及炎症;(4)胆管损伤及其相关并发症;(5)十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室合并炎症及乳头狭窄;(6)急性化脓性梗阻性胆管炎以及药物难以治 愈的胆系外疾病。

  3. 2. 1胆总管结石 取除结石可缓解症状,包括开腹、腹腔镜卜胆道探查取石术以及经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石,其中EST取石是较好的选择。合并化脓性梗阻性胆管炎时应紧急手术引流。

  3.2.2胆管损伤及狭窄 可经ERCP或PTC途径行球囊扩张或放置临时性支架支撑;手术修复包括胆管成形、对端吻合,带蒂生物瓣修复以及胆肠吻合术等。

  3. 2. 3长期严重的Oddi括约肌功能障碍 EST是行之有效的方法,必要时可放置临时支架支撑.有效 率55%一95%。如果EST只能短期缓解症状,反复括约肌狭窄,则需行经十二指肠括约肌成形术或胆肠吻合术。

  3. 2. 4胆囊残株及胆囊管残留过长 可开腹或腹腔镜手术切除胆囊残株、残留胆囊管以及其内的结石。

  3. 2.5 十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室合并炎症及乳头狭窄可行EST憩室内翻或旷置术

  4  PCS的预防

  PCS在顶防,胆囊手术前应明确诊断,完善检查,设法排除胆囊以外病变引起的症状;术中注意观察周围脏器情况,如系开腹胆囊切除术,应认真探查胆道、胃十二指肠、肝、胰、右肾等,了解邻近脏器有无病变;仔细解剖胆囊三角区,完整切除胆囊,避免意外损伤;发现胆总管扩张或疑有胆管病变或胆囊管。胆总管的解剖关系确实不清者,可配合术中B超,术中胆道镜检查,术中胆道造影等措施,减少PCS的发生。还应严格掌握胆囊切除的手术适应证,对症状不重,胆囊形态功能止常的胆囊小息肉、胆固醇结晶、非结石性胆囊炎等应以保守治疗,随访观察为主,小能轻易行胆囊切除术。

  

  

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