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便血很可怕?找到病因才是重中之重!

2019-01-24 00:00:04医学界
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核心提示:便中带血原因竟有这么多种!

  临床工作中,常常见到这样的患者:“大夫,我大便里有血,是不是得癌症了?” “大夫,我大便带血,我这没事吧?”……那么,到底该如何定义便血,便血的病因都有哪些,怎样根据患者的症状初步断定患者的病情程度以及下一步的检查,这非常重要。

  

  01 细数血便种类

  鲜血便:流出的血液外观类似外伤出血,颜色鲜红、紫红或暗红,时间稍久后可以凝固成血块;

  脓血/黏液血便:排出的粪便中既有脓(黏)液,也有血液;

  黑便:大便呈黑色或棕黑色;

  隐血便:小量(微量)消化道出血不会引起粪便颜色改变,仅在粪便隐血试验时呈阳性。

  02 血便病因有哪些?

  引起血便的因素有很多,如结肠息肉、结直肠癌、直肠和结肠炎症、溃疡性结肠炎、憩室、内痔、血管发育不良、孤立性直肠溃疡综合征、缺血性结肠炎、克罗恩病等。其中比较凶险的是下消化道的动、静脉出血,当出血量达1000ml以上时,称为急性下消化道大出血。该病在临床上并不少见,约占下消化道出血的10%左右,常表现为肉眼可见的血便,包括鲜血便和血块,往往伴有不同程度的全身失血症状,甚至休克。

  下面详细介绍一下不同病因引起血便的特点及其临床表现:

  1 结肠息肉

  间断性便血或大便表面带血,多为鲜红色,致大出血者不少见;继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便,可有里急后重,便秘或便次增多,长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。

  少数患者可有腹部闷胀不适、隐痛症状。

  直肠指诊可触及低位息肉。

  肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。

  钡灌肠可显示充盈缺损。

  2 直肠和结肠癌

  血便为结肠癌的主要症状,也是直肠癌最先出现和最常见的症状。由于癌肿所在部位的不同,出血量和性状各不相同。

  息肉型大肠癌患者可出现右下腹部局限性腹痛和腹泻,粪便呈稀水样、脓血样或果酱样,粪隐血试验多为阳性。随着癌肿的增大,在腹部的相应部位可以摸到肿块。

  狭窄型大肠癌容易引起肠梗阻,出现腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替症状,粪便呈脓血便或血便。

  溃疡型大肠癌的患者,可出现腹痛、腹泻、便血或脓血便,并易引起肠腔狭窄和梗阻,一旦发生完全性梗阻,则腹痛加剧,并可出现腹胀、恶心、呕吐,全身情况急剧恶化。

  在肿瘤的晚期由于持续性小量便血可引起贫血;长期进行性贫血、营养不良和局部溃烂、感染毒素吸收所引起的中毒症状,导致患者消瘦、精神萎靡、全身无力和恶病质;由于急性穿孔可引起急性腹膜炎;肝脏肿大、腹水、颈部及锁骨上窝淋巴结肿大,常提示为肿瘤的晚期并发生转移。

  3 直肠和结肠炎

  腹泻:黏液便及脓血便,轻者每天3~4次,重者数十次,呈血水样。

  腹痛:轻度患者无腹痛或仅有腹部不适。一般有轻度至中度腹痛,系左下腹或下腹阵痛,涉及全腹痛,排便后缓解的规律。

  里急后重:因直肠炎症刺激所致。

  其他症状:贫血、发热、腹胀、消瘦、乏力、肠鸣、失眠、多梦、怕冷等症状。

  并发症:中毒性巨结肠、结肠狭窄和梗阻、大出血、结肠息肉、结肠癌等。还可出现与自身免疫反应有关的肠外并发症,如关节炎、皮肤结节性红斑、口腔黏膜顽固性溃疡、虹膜炎等。

  4 溃疡性结肠炎

  1.症状:血性腹泻、腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐、关节炎、虹膜睫状体炎、肝功能障碍和皮肤病变。

  2.发热:发热相对是一个不常见的征象,大多数患者表现为慢性、低恶性,在少数患者(约占15%)中呈急性、暴发性的过程。

  3.体征检查:主要是左下腹或上腹有压痛,肠鸣音亢进。常可触及硬管状的降结肠或乙状结肠。急性肠扩张常有腹胀,上腹部明显膨隆。直肠指检常有触痛,肛门括约肌常痉挛,有急性中毒症状较重的可松弛,指套染血。

  4.辅助检查:

  血常规检查:呈小细胞低色素性贫血,可有白细胞数增高,血沉增速,低白蛋白血症。

  粪便检查:外观有脓血和黏液,镜下有大量红细胞。

  结肠镜检查:结肠黏膜充血水肿,血管模糊,有多发性溃疡,形态各异,大小不等,表面有脓血性分泌物。病变呈弥漫性分布。黏膜粗糙呈细颗粒状,质脆易出血。可见假息肉或炎性息肉。

  5 结肠憩室

  不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛、钝痛和绞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶尔位于耻骨上、右下腹或整个下腹部。

  常有便秘或腹泻,或同一患者二者兼有,排气后可使疼痛缓解。

  炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。

  体检时有低热,轻度腹胀,左下腹触痛,以及左下腹或盆腔肿块,粪便中有隐血,少数粪便中肉眼有血,但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者。此外,还有轻至中度白细胞增高。

  6 内痔

  无痛性便血为主要症状,血液与大便不相混,多在排便时滴血或射血。出血呈间歇性,每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重。出血严重时可引起贫血。

  肛查时见齿线上黏膜呈半球状隆起,色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大,在排便时或咳嗽时可脱出肛外,若不及时回纳,可形成内痔嵌顿,并有分泌物溢出,肛门坠胀。

  7 缺血性肠炎

  主要为突出性腹痛、腹泻和便血三联征。发病年龄多在50岁以上。

  缺血性结肠炎分为3个类型:

  一过性肠炎型:突然发病,中、下腹或左下腹痛,继而腹泻、便血。腹部压痛和肌紧张,数日内症状消失,不复发。

  狭窄型:反复发作的腹痛、便秘、腹泻、便血等,常可自行缓解,肠管狭窄严重时可发生梗阻。

  坏疽型:此型少见,多为老年,突然发病,腹痛迅速扩展至全腹,有腹膜炎体征,早期即出现休克,预后差。

  8 克罗恩病

  临床表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻,可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病可反复发作,迁延不愈。

  1.消化系统表现:腹痛、腹泻、腹部包块(以右下腹与脐周为多见,是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致)、瘘管形成、肛门直肠周围病变。

  2.全身表现:

  发热:由于肠道炎症活动或继发感染引起,常为间歇性低热或中等度发热,少数呈弛张热,可伴毒血症。

  营养障碍:因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。

  急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。

  3.肠外表现:

  部分患者有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等,偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。

  其中克罗恩病同溃疡性结肠炎十分相似,鉴别点在于:

  (1)溃疡性结肠炎主要累及直肠和降结肠,克罗恩病主要累及终末回肠和结肠;

  (2)病理:克罗恩病是肉芽肿性疾病,以Th1(CD4+T细胞的一个亚型)为主导。之所以形成肉芽肿是因为Th1细胞分泌的IFN-γ促进巨噬细胞参与形成的。溃疡性结肠炎非肉芽肿性疾病,以Th2(CD4+T细胞的另一个亚型)为主导。

  参考文献:

  [1] 郝洪升,王玮主编,消化内科速查[M].山东科学技术出版社,2003:8

  [2] 刘世辉.便血及下消化道出血诊断[J].国际医药卫生导报,2012,12(2):45-46

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