肝内、外胆管结石——“我们不一样”

　　胆道结石病在我国有着分布广泛、发病率高、起病急、并发症多的特点。胆道结石引发的急性胆源性胰腺炎，占急性胰腺炎发病率的50% 以上，其治疗难度大，花费多，因此胆道结石的防治是医疗工作的重点之一。

　　胆道结石包括胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石。对于单纯的结石性胆囊炎，腹腔镜胆囊切除已广泛，在此就不再赘述了。肝外胆管结石主要指胆总管结石，肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上的结石。肝内、外胆管结石的治疗方法比较多，需要根据患者的病情及结石所在部位而定，治疗“内外有别”。

　　胆总管结石                   

　　肝外胆管结石主要指的是胆总管结石，分为原发性和继发性胆总管结石，原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。当胆囊内的结石排出坠入胆总管，则成为继发性胆总管结石。

　　胆总管结石典型的临床表现为夏柯三联征：腹痛、寒战高热和黄疸，胆总管结石的治疗方式有经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石，腹腔镜胆管切开取石术，开腹行胆管切开取石术，根据《2018年ERCP指南》，胆总管结石首选ERCP取石。

　　胆囊结石合并胆总管结石

　　国外文献报道9.2%～33.0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短，易出现腹痛、黄疸及发热，甚至引起胆源性胰腺炎等特点。

　　从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案：

　　(1) 阶梯治疗方案： 腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案；

　　(2) 同期治疗方案包括： 腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。

　　根据《2018年ERCP指南》， 首选ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，在保证患者胆道完整性的同时，避免了T 管引流和切开胆总管，具有取石率高、创伤小、患者恢复较快等优点。

　　肝内胆管结石

　　肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上的结石，也称肝胆管结石病或原发性肝胆管结石。

　　一般特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊排出并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿等胆道疾病所致的肝胆管结石。

　　根据结石在肝内胆管的不同位置及分布范围可以分为：弥漫型，散在型，区域型。

　　而肝内胆管结石临床表现也可分为三大类型：

　　胆管炎型：急性胆管炎型主要表现为上腹部疼痛、寒战、发热以及黄疸，可表现为多次反复发作。

　　静止型：单纯肝内胆管结石常无典型的胆绞痛，偶表现为持续隐痛以及胀痛，可以牵涉到肩背部。

　　梗阻型：双侧肝内胆管结石（或者合并肝外胆管结石），可有长期持续性黄疸但无明显的发热、腹痛、寒战表现。

　　手术治疗方法

　　肝内胆管结石的治疗一直是肝胆外科中的难题，其治疗原则一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取尽结石、通畅引流。但由于病变情况的复杂性，往往存在很多困难。

　　随着微创学迅速发展，传统开腹手术逐渐被微创手术取代。有关肝内外胆管结石微创术较多，包括经消化内镜微创治疗、腹腔镜联合消化道内镜微创术，不同微创术对患者手术禁忌证并不一致，结石清除率亦不一致。

　　但有关肝内外胆管结石的手术方案目前仍未有统一标准，通常依赖医师临床经验及患者病情，按照“微创治疗肝内外胆管结石的阶梯性治疗方案”确定手术方法。

　　三镜方案（十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜）：对肝内结石合并胆囊、 胆总管结石者，先行ERCP取出胆总管结石，对复杂结石可不取，后期经胆道镜取出; 放置鼻胆管，第2 ～5 天后行腹腔镜联合胆道镜取石，腹腔镜行胆囊切除术，腹腔镜胆总管探查术及胆道镜取石术。

　　经皮经肝胆道镜探查取石术：根据患者结石部位和胆管扩张情况选择合适入路，通过鞘管将胆道镜送至目标胆管，发现结石后可使用网篮套取结石，或者以钳夹或水冲方式取出结石。

　　腹腔镜下肝叶切除术：适用于区域型肝内胆管结石，但仍会有结石残留的可能，此时应在术中超声的指引下，进一步明确结石分布，以便精准切除及。

　　腹腔镜下萎缩肝段或肝叶切除+肝胆管成形术，肝胆管-空肠Roux-Y 吻合术，适用于弥漫型肝内胆管结石。

　　结语

　　胆道结石由于其疾病类型的复杂性决定了治疗方式的多样性，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等多镜联合治疗胆道结石是疾病微创化治疗的集中体现，我们不应拘泥于某一种治疗手段，而应在重视微创的同时，强调个体化、多元化的综合治疗方式。

　　联合多镜不同组合，各取所长，优势互补，熟练掌握腹腔镜及各种内镜的操作技术，不断攻克胆道结石治疗的难点，提高胆道结石的临床疗效。

　　参考文献：

　　[1]胡丁文，范永刚，《淮海医药》2019 年 3 月 第 37 卷第 2 期 J Huaihai Med，March 2019，Vol. 37，No. 2。

　　[2]尚东张庆凯 张桂信，中华肝脏外科手术学电子杂志2018 年 6 月第 7 卷第 3 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition)， June 2018， Vol. 7， No. 3

　　[3]林青 朱超，浙江创伤外科 2019 年 4 月第24 卷第 2 期 ZH J J Traumatic， April 2019，Vol.24，No.2

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