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肝内、外胆管结石——“我们不一样”

2019-07-12 00:00:03医学界
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核心提示:我们不一样,位置不同的结石都有他的治疗方法~

  胆道结石病在我国有着分布广泛、发病率高、起病急、并发症多的特点。胆道结石引发的急性胆源性胰腺炎,占急性胰腺炎发病率的50% 以上,其治疗难度大,花费多,因此胆道结石的防治是医疗工作的重点之一。

  胆道结石包括胆囊结石肝内胆管结石和肝外胆管结石。对于单纯的结石性胆囊炎,腹腔镜胆囊切除已广泛,在此就不再赘述了。肝外胆管结石主要指胆总管结石,肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上的结石。肝内、外胆管结石的治疗方法比较多,需要根据患者的病情及结石所在部位而定,治疗“内外有别”。

  

  胆总管结石                   

  肝外胆管结石主要指的是胆总管结石,分为原发性和继发性胆总管结石原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石,部分结石核心中有蛔虫残体。当胆囊内的结石排出坠入胆总管,则成为继发性胆总管结石。

  胆总管结石典型的临床表现为夏柯三联征:腹痛、寒战高热和黄疸,胆总管结石的治疗方式有经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石,腹腔镜胆管切开取石术,开腹行胆管切开取石术,根据《2018年ERCP指南》,胆总管结石首选ERCP取石。

  胆囊结石合并胆总管结石

  国外文献报道9.2%~33.0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短,易出现腹痛、黄疸及发热,甚至引起胆源性胰腺炎等特点。

  从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案:

  (1) 阶梯治疗方案: 腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案;

  (2) 同期治疗方案包括: 腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案,腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案,腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。

  根据《2018年ERCP指南》, 首选ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石,在保证患者胆道完整性的同时,避免了T 管引流和切开胆总管,具有取石率高、创伤小、患者恢复较快等优点。

  肝内胆管结石

  肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上的结石,也称肝胆管结石病或原发性肝胆管结石。

  一般特指始发于肝内胆管系统的结石,不包括胆囊排出并上移至肝内胆管的结石,也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿等胆道疾病所致的肝胆管结石。

  根据结石在肝内胆管的不同位置及分布范围可以分为:弥漫型,散在型,区域型。

  而肝内胆管结石临床表现也可分为三大类型:

  胆管炎型:急性胆管炎型主要表现为上腹部疼痛、寒战、发热以及黄疸,可表现为多次反复发作。

  静止型:单纯肝内胆管结石常无典型的胆绞痛,偶表现为持续隐痛以及胀痛,可以牵涉到肩背部。

  梗阻型:双侧肝内胆管结石(或者合并肝外胆管结石),可有长期持续性黄疸但无明显的发热、腹痛、寒战表现。

  手术治疗方法

  肝内胆管结石的治疗一直是肝胆外科中的难题,其治疗原则一般包括:解除梗阻、祛除病灶、取尽结石、通畅引流。但由于病变情况的复杂性,往往存在很多困难。

  随着微创学迅速发展,传统开腹手术逐渐被微创手术取代。有关肝内外胆管结石微创术较多,包括经消化内镜微创治疗、腹腔镜联合消化道内镜微创术,不同微创术对患者手术禁忌证并不一致,结石清除率亦不一致。

  但有关肝内外胆管结石的手术方案目前仍未有统一标准,通常依赖医师临床经验及患者病情,按照“微创治疗肝内外胆管结石的阶梯性治疗方案”确定手术方法。

  三镜方案(十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜):对肝内结石合并胆囊、 胆总管结石者,先行ERCP取出胆总管结石,对复杂结石可不取,后期经胆道镜取出; 放置鼻胆管,第2 ~5 天后行腹腔镜联合胆道镜取石,腹腔镜行胆囊切除术,腹腔镜胆总管探查术及胆道镜取石术。

  经皮经肝胆道镜探查取石术:根据患者结石部位和胆管扩张情况选择合适入路,通过鞘管将胆道镜送至目标胆管,发现结石后可使用网篮套取结石,或者以钳夹或水冲方式取出结石。

  腹腔镜下肝叶切除术:适用于区域型肝内胆管结石,但仍会有结石残留的可能,此时应在术中超声的指引下,进一步明确结石分布,以便精准切除及。

  腹腔镜下萎缩肝段或肝叶切除+肝胆管成形术,肝胆管-空肠Roux-Y 吻合术,适用于弥漫型肝内胆管结石。

  结语

  胆道结石由于其疾病类型的复杂性决定了治疗方式的多样性,腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等多镜联合治疗胆道结石是疾病微创化治疗的集中体现,我们不应拘泥于某一种治疗手段,而应在重视微创的同时,强调个体化、多元化的综合治疗方式。

  联合多镜不同组合,各取所长,优势互补,熟练掌握腹腔镜及各种内镜的操作技术,不断攻克胆道结石治疗的难点,提高胆道结石的临床疗效。

  参考文献:

  [1]胡丁文,范永刚,《淮海医药》2019 年 3 月 第 37 卷第 2 期 J Huaihai Med,March 2019,Vol. 37,No. 2。

  [2]尚东张庆凯 张桂信,中华肝脏外科手术学电子杂志2018 年 6 月第 7 卷第 3 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), June 2018, Vol. 7, No. 3

  [3]林青 朱超,浙江创伤外科 2019 年 4 月第24 卷第 2 期 ZH J J Traumatic, April 2019,Vol.24,No.2

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